KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W PUSZCZYKOWIE
KLASA............................
Uwaga! Kartę wypełnić pismem drukowanym
•1. DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola)
|
DANE DZIECKA |
|
|
Nazwisko |
|
|
Imię ( imiona) |
|
|
Data urodzenia |
|
|
Miejsce urodzenia |
|
|
Adres zameldowania |
|
|
Adres zamieszkania ( jeżeli jest inny od adresu zameldowania) |
|
|
PESEL |
|
|
DANE MATKI |
|
|
Nazwisko |
|
|
Imię |
|
|
Adres zamieszkania |
|
|
DANE OJCA |
|
|
Nazwisko |
|
|
Imię |
|
|
Adres zamieszkania |
|
|
DEKLARACJE |
|
|
Nauka religii i etyki( właściwe podkreślić ) |
□ TAK □ NIE |
|
Przysposobienie do życia w rodzinie |
□ TAK □ NIE |
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
- Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 1 w Puszczykowie z siedzibą przy ul. Wysoka 1,
- dane będą przetwarzane wyłączenie w celu realizacji obowiązku nauczania,
- dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
- dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi dot. realizacji obowiązku szkolnego oraz organizacji nauki religii.
- DANE DODATKOWE
|
DANE DODATKOWE |
|
|
Telefon kontaktowy do MATKI |
|
|
Telefon kontaktowy do OJCA |
|
|
Deklaruję pobyt dziecka w świetlicy |
□ TAK □ NIE |
|
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły) |
□ TAK □ NIE |
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
- Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 1 w Puszczykowie z siedzibą przy ul. Wysoka 1,
- dane kontaktowe będą przetwarzane wyłączenie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub prawnym opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach, dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły.
- dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
- dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej.
Data................................................. Podpis MATKI..................................................
Podpis OJCA...................................................
